Hulpvraag indienen

Vul hieronder de gegevens in zodat wij de hulpvraag zo goed mogelijk kunnen begrijpen en voorleggen aan een ondernemer. De velden met een * zijn verplicht in te vullen velden. Eerst meer informatie?

Geef een korte en duidelijke schets van de situatie waar hulp nodig is.*

max. 700 tekens

Wat is er tot nu toe al geprobeerd om tot een oplossing te komen en waardoor heeft dit niet tot het gewenste resultaat geleid? *

Wat is uw financiële situatie en in hoeverre is dit de reden voor de aanvraag? Geef een beschrijving die ons helpt om te begrijpen waarom uw eigen financiële middelen niet toereikend zijn voor de oplossing.*

Wat voor soort product/dienst/talent zou het verschil kunnen maken in deze hulpvraag?*

Welke ideeën heeft u voor het uitvoeren van de Pay It Forward?

Overige opmerkingen. Noteer hier alle relevante details zoals afmetingen, deadlines, etcetera.

Bijlage (Optioneel)

U kunt relevante bijlagen meesturen die ons helpen om de hulpvraag zo goed mogelijk te begrijpen. Denk aan een afwijzing bijzondere bijstand, bankafschrift, foto of filmpje van de situatie ter plekke.

Max. 2 MB per bestand

Persoonlijke gegevens

Naam betrokken organisatie*

Naam begeleider*

Naam hulpvrager*

Adres hulpvrager*

Postcode & woonplaats hulpvrager*

Telefoon begeleider*

Telefoon hulpvrager*

E-mailadres begeleider*

E-mailadres hulpvrager*

Opmerkingen

Kunnen wij direct contact opnemen met u als hulpvrager zelf?*

JaNee

Ja, ik geef toestemming aan stichting ANDERS om deze gegevens te gebruiken voor de behandeling van een toekomstige hulpvraag.*

Na verzenden ontvangt u een bevestiging op het e-mailadres van de hulpvrager. Ontvangt u deze niet? Neem dan contact met ons op.

Privacy verklaring